意想不到的胎盘内膜异位症，主任这次是倾囊相授了

今天手术不多，劳主任查房的时候心情特别好，走到一个剖宫产切口睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症的病患者面前，询问过病情之后，开始发表意见，「邵医生，你说说睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症分别为哪几种？」

邵医生心当中窃喜，还好刚刚看过这方面的历史文献，于是娓娓道来，开始问道劳主任的发表意见。

睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症分类

睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症（endometriosis），是指有活性的肾脏细胞核栽种在睾丸肾脏以外的位置而方形现出的一种癌症。它在许多组织学上是一种良性癌症，但却具备增生、伴生、栽种、入院、恶变等恶性生物化学潜力。90% 的睾丸肾脏甲椭圆形腺肿病两口坐落于腹膜，特别是睾丸、睾丸口腔陷凹、宫骶脚踝等肺脏颇为常用，也可以用到在口腔隔、、宫颈、口腔、尿道集鼻腔后淋巴结等处，甚至在远离睾丸的口腔、胸腔、神经许多组织、乳腺及后肢也偶有发生。

根据 2015 年当中华妇产科杂志刊出的睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症诊治读物，可以分别为以下类标准型：

1. 鼻腔标准型内异症或鼻腔内异症（peritoneal endometriosis）；

2. 睾丸标准型内异症或睾丸睾丸肾脏甲椭圆形腺肿囊肿（ovarian endometriosis）；

3. 深部伴生标准型内异症（deep infiltrating endometriosis，DIE）；

4. 其他肺脏的内异症（other endometriosis）。

1 和 2 都是我们比较陌生的类标准型，3 和 4 尤其少见，往往由于病症隐匿, 体征不相比较, 不免发生病症。有的一时期虽有病症，但无特异性，诊断尤其吃力，历史文献当中有不少此类的报道。

看邵医生问道的不错，劳主任点头认可，接着发表意见，「我们以前遇到的睾丸内异症的类标准型，你能列举一下嘛？」邵医生思考片刻，开始问道。

深部伴生标准型睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症 (deeply infiltrating endometriosis, DIE)

DIE 是指鼻腔下用到睾丸肾脏栽种、支气管炎方形现出和肌许多组织增生，病两口伴生浅层 ≥ 5 mm。 DIE 最常累及睾丸骶脚踝，其次为口腔隔、口腔睾丸陷窝、腹腔、口腔与乙椭圆形结肠交界及鼻腔等肺脏。

下图是冠状动脉下可见的盆壁和脚踝内异两口，外观方形出血点椭圆形，水泡或水泡样。

截图来源不明：Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 Aug; 74(8): 733–742.

这是基本上坐落于鼻腔后的口腔隔内异两口，很容不免被错过，仔细健康检查会推测隐隐透出红花蓝色鳞椭圆形。

下图是鼻腔反折鼻腔内异两口，冠状动脉下可以看到内异两口伴生到鼻腔粘膜。

行鼻腔镜健康检查推测鼻腔口腔内异两口，发挥非常明显。

截图来源不明：Erica Schipper et al. Video-assisted laparoscopy for the detection and diagnosis of endometriosis: safety, reliability, and invasiveness. International Journal of Women’s Health 2012:4 383–393

看邵医生问道的不错，劳主任开始和大家分享一些不常用的内异症。

肺内异症

病变用到无明显根本原因下的周期性咯血，量少、色鲜红，伴胸闷，排卵期期用到，排卵期结束后缓解。术当中可以看到肺甲椭圆形腺肿两口有血缓慢流出。

截图来源不明：Lina Pankratievaite et al. A case report of thoracic endometriosis-A rare of haemothorax. International Journal of Surgery Case Reports 33(2017)139-142

脐部睾丸内异症

病变发挥为半年来脐部无痛性出血，与排卵期相关联，没痛经和剖宫产历史学者。体格健康检查推测脐部有红色小鳞椭圆形，手术开刀后病理证明为内异症。

A 脐部肾脏甲椭圆形腺肿鳞椭圆形（红色箭头所指）；B 开刀许多组织的外观（红花色箭头为色素沉着区外）截图来源不明：G. Calagna et al. Primary umbilical endometrioma: Analyzing the pathogenesis of endometriosis from an unusual location. Taiwanese Journal of Obstetrics Bell Gynecology 54 (2015) 306-312

尿道内异症

病变发挥为无痛性尿道包块增大，无痛经及排卵期异常，无痛，包块大小与排卵期周期没明显关系。手术推测为上方尿道脚踝内异症

左图 上方尿道无痛性包块；右图 MRI 显示在上方尿道区外有强度肿块

术当中推测为上方尿道脚踝内异症

输卵管内异症

病变无病症，体检行结肠镜健康检查时推测输卵管一整，后手术证明为输卵管睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症。

截图来源不明：Abdulaziz Saleem，et al. Endometriosis of the appendix: Report of three cases. Int J Surg Case Rep. 2011; 2(2): 16–19.

口腔内异症

病变曾经做过冠状动脉辅助阴式睾丸输精管和上方附件输精管，有严重痛经历史学者，依然在放射治疗重度睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症。反复便血四个年初，有下腹部不适及里急后重。肠镜健康检查推测异常，随后行手术放射治疗。

肠镜下清晰可见的甲椭圆形腺肿两口

截图来源不明：Hiromi Ono, et al. Rectal obstruction due to endometriosis: A case report and review of the Japanese literature.Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):845-848.

肌肤内异症

3 即已病变曾在当地医院行剖宫产术，术后血块钙化极好，半年后在手术瘢痕肺脏用到淡蓝色眼部性鳞椭圆形，经期增大，经期后缩小。皮损逐渐增多，曾在当地医院诊断为「皮炎、外阴」等，给予外用复方醋酸地塞米松、等放射治疗，效果不佳。许多组织病理检查和证明为肌肤内异症。

腹部正当中一线形瘢痕，其上可见多个淡蓝色鳞椭圆形，两处，蚕豆至绿豆大，表面有脱屑。截图来源不明：倪箐箐等. 肌肤睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症 1 举例. 流行病学肌肤科杂志,2015,44 (4):244-245.

其他历史文献报道还有口腔粘膜，等肺脏内异症。特殊肺脏内异症的流行病学发挥有一定的共同点。如大多主诉有一定某种程度的均匀分布眼部, 常与与排卵期同步的周期性眼部, 经期眼部加剧, 经后或多或少缓解; 常眩晕痛经、排卵期疾患、无疾而终历史学者或分娩历史学者等。但个别病变眼部周期性不明显，或毫无病症。

邵主任说，因此, 在面临这类病变时，要多想一想。在仔细体检均匀分布病变的同时, 应以非常重视儿科腹膜内脏的健康检查, 以了解睾丸附件的情况。再者, 采用辅助健康检查手段, 如 B 超、CT 、MRI 等有助于对均匀分布肿物的导向判断。

参考历史文献：

当上海医学院妇产科学分会睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症协作组，睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症的诊治读物. 2015,3: 161-169.

Geburtshilfe Frauenheilkd et al.Endometriosis: Survey of Current Diagnostic and Therapeutic Options and Latest Research Work. 2014 Aug; 74(8): 733–742.

Erica Schipper et al. Video-assisted laparoscopy for the detection and diagnosis of endometriosis: safety, reliability, and invasiveness. International Journal of Women’s Health 2012:4 383–393.

Lina Pankratievaite et al. A case report of thoracic endometriosis-A rare of haemothorax. International Journal of Surgery Case Reports 33(2017)139-142.

G. Calagna et al. Primary umbilical endometrioma: Analyzing the pathogenesis of endometriosis from an unusual location. Taiwanese Journal of Obstetrics Bell Gynecology 54 (2015) 306-312.

Katherine Albutt,et al. Endometriosis within a left-sided inguinal hernia sac. JSCR 2014; (3 pages).

Abdulaziz Saleem，et al. Endometriosis of the appendix: Report of three cases. Int J Surg Case Rep. 2011; 2(2): 16–19.）

Hiromi Ono, et al. Rectal obstruction due to endometriosis: A case report and review of the Japanese literature.Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):845-848.

倪箐箐，等. 肌肤睾丸肾脏甲椭圆形腺肿症 1 举例. 流行病学肌肤科杂志,2015,44 (4):244-245.

编辑： 低丹尼